# 工伤认定资料 —— 填写说明与待补清单

> 受伤害人：王芳（340822199311204627）｜事故：2026-09-09 17:43 安庆市天柱山东路国瑞花园门前路段
> 认定书：第340809420260006549号《道路交通事故认定书（简易程序）》，徐辉辉负全部责任，王芳无责任
> 生成时间：2026-09-16

## 一、本目录文件说明

| 文件 | 状态 | 说明 |
|------|------|------|
| `1_工伤认定申请表（王芳·已填）.xlsx` | 已填部分 | 用事故认定书+档案可确定的信息已填；空白处需补 |
| `2_安庆市工伤保险待遇申请表（王芳·已填）.xlsx` | 已填部分 | 待遇项目暂勾选"医疗（康复）费用"，待确认 |
| `3_工伤法律文书送达地址确认书（王芳）.docx` | 已填部分 | 手机号、电子送达已填；送达地址/邮编待补 |
| `4_个人授权委托书（王芳·待委托时填写）.docx` | 已填部分 | 仅"本人委托他人代办"时才需要 |
| `5_单位授权委托书（模板·未填）.docx` | 待填 | 单位出具并盖章时才需要 |
| `6_证人证言（模板·须证人亲笔）.docx` | 空表 | **表格明确要求"证人亲笔书写，不得代写、打印"，故未代填** |
| `预览PDF/` | 预览 | 各文件转成的 PDF，方便先看效果 |
| `原始模板/` | 原始 | 你下载的原件（未改动） |

## 二、已经填好的内容

- 申请人：王芳（本人）；受伤害人：王芳；性别：女；关系：本人
- 身份证号：340822199311204627；联系电话：15555658271
- 事故时间：2026年9月9日17时43分
- 事故地点：安庆市天柱山东路国瑞花园门前路段
- 受伤害经过简述（已起草，需核对，见第四节）
- 待遇表：工伤职工姓名、身份证号、工伤发生日期、账户类型（社保卡）、户名、申请人类型、联系电话
- 送达地址确认书：指定签收人、手机号、同意电子送达（手机号）

## 三、需要你们补充的信息（对应到具体空格）

### A. 工伤认定申请表
1. **申请时间**（B3 右侧）
2. **联系地址 + 邮编**（第6行）—— 建议填王芳现居住地址，用于接收文书
3. **职业、工种或工作岗位**（第8行左）
4. **诊断时间**（第8行右）—— 填**初诊**时间（首次就诊日期）
5. **受伤害部位主要诊断情况**（第10行）—— 医院诊断原文，如"左膝软组织挫伤/左小腿裂伤…"
6. **用人单位信息栏**（第11–13行）：单位名称、电子信箱、联系人、联系电话、单位地址、邮编
7. **用人单位意见 + 经办人签字（公章）**（第15–16行）—— 单位申请/盖章时填写；单位不配合可空（由本人申请）

### B. 安庆市工伤保险待遇申请表
1. **单位名称**（第2行右）
2. **单位联系人 / 联系电话**（第4行）
3. **劳动能力障碍程度 / 生活自理障碍程度**（第5行）—— 目前填"待劳动能力鉴定"，如已鉴定请给等级
4. **申请待遇项目**（第6行）—— 现只勾了"8. 医疗（康复）费用"。若住院过，加勾"9. 住院伙食补助费"等
5. **账户信息**（第9–10行）：开户行、账号（社保卡金融账户，需已激活）
6. **填表时间**（第12行）—— 签名请手写

### C. 送达地址确认书
1. 受伤害人：**送达地址**、**邮政编码**
2. **电子邮箱 / 微信号**（可选）
3. 用人单位整栏（单位名称、送达地址、指定签收人、与企业关系、手机号、邮编）—— 单位配合时才填
4. 签名/盖章处手写

### D. 授权委托书（仅在"委托他人代办"时需要）
- 个人版：受委托人姓名、身份证号、工作单位、职务、地址、电话；勾选委托权限（全部/部分）
- 单位版：委托人名称、营业执照地址、法定代表人、受委托人信息；**须加盖单位公章**

### E. 证人证言
- 由证人**亲笔手写**（不得代写/打印），并附证人身份证复印件
- 建议找：同路下班的同事，或目击事故的路人

## 四、受伤害经过简述（草稿，请核对后使用）

> 2026年9月9日17时43分许，王芳下班后驾驶二轮电动自行车沿安庆市天柱山东路由东向西行驶回家，行至安庆市天柱山东路国瑞花园门前路段时，与对向徐辉辉驾驶的无号牌摩托车发生碰撞，事故造成两车受损、王芳受伤。经交警认定，徐辉辉驾驶机动车逆向行驶，负本起事故的全部责任；王芳无责任。（认定书编号：第340809420260006549号）

**需你确认/补充**：王芳的上班地点（单位地址）、当天**下班时间**、从单位到事故地点的**行驶路线**，以及**伤情**（受伤害部位与程度）。这几项是"上下班途中"认定的关键。

## 五、我的疑问（请逐条回复，我据此更新表格）

1. **单位信息**：用人单位全称（营业执照名称）、统一社会信用代码、注册/联系地址、邮编、单位联系人及电话、电子信箱？
2. **岗位**：王芳的职业、工种或工作岗位是什么？
3. **上下班合理性**：单位地址在哪？当天几点下班？回家路线是否经过天柱山东路？（用于证明"合理时间、合理路线"）
4. **伤情**：初诊医院是哪家？初诊时间？诊断结论（受伤部位/程度）？门诊还是住院？是否已做或需要做**劳动能力鉴定**？
5. **送达地址**：王芳的现居住地址与邮编？常用电子邮箱？
6. **单位是否配合**：单位是否愿意盖章（用人单位意见、单位授权委托书、地址确认书单位栏）？如果不配合，就按"本人申请"走。
7. **是否需要委托代办**：王芳本人在办，还是要委托家人/同事？若委托，给受委托人姓名+身份证号+单位+职务+地址+电话。
8. **参保与收款**：单位有没有给王芳缴工伤保险？社保卡金融账户是否已激活？开户行、账号？
9. **材料是否在手**：身份证复印件、病历/诊断证明、交通事故认定书、劳动关系证明（劳动合同/工资流水/社保缴纳记录）、上下班打卡或路线证明、医院发票及费用清单（医院盖章）——哪些有、哪些缺？
10. **申请方式**：打算在线/线下递交？受理点在"安庆市政务服务大厅三楼人社窗口"（电话 5897269）。

## 六、时间提醒（重要）

- 事故发生日：2026-09-09。
- **用人单位**应自事故伤害发生之日起 **30 日内** 提出工伤认定申请（即约 2026-10-09 前）。
- 单位未申请的，**职工本人或近亲属、工会组织**可在 **1 年内** 直接申请。
- 建议尽快申请，避免超期或影响后续待遇。

## 七、我要做的下一步

你回复第五节的疑问后，我会：把信息回填进以上文件 → 重新导出 PDF → 输出一份"最终打印版"，你直接打印签字盖章即可。